柳營奇美醫院 劉苑菁 護理師

2月初，由衛教學會及諾和諾德公司合辦Steno-TADE 進階衛教課程，很高有機會再次參與此次課程，回想3年前首度參加此課程，當時收穫滿載。今年的課程強調小團體教學原則及應用，經過此次課程的洗禮，更加開拓我的視野及豐富我的想法，以下就以令我印象深刻的部分做為心得分享:

來自安徒生童話國度的衛教團隊

Steno衛教團隊來自於丹麥Steno糖尿病中心，成員包含Kavita Kapur營養師、Dorrit Røjen護理師、 Lene Dobson護理師及Gitte Engelund專案經理。她們以認真專業的態度帶領我們體驗小團體教學的魅力。

小團體教學(Small group teaching)嶄露新契機

藉由Kavita介紹，小團體教學精神在於團體成員透過互動，交換彼此既有的知識，引發成員思考而達到觀念澄清、獲取新知及增進問題解決的能力。運作形式是由衛教師擔任召集人及輔導者，組成4-20人的小團體，由衛教師拋出主題，討論的方式可以是:比鄰而坐的成員被安排為兩人一組做討論，每組再推派一名成員，簡短報告(Buzz group)；全組人員隨意將腦中和討論主題有關的見解提出來，然後再將大家的見解重新分類整理，從而產生很多的新觀點和問題解決方法（Brain storming）；成員先獨自思考，再各自兩兩討論，然後轉變為4人小組討論，最後成為8人小組討論，仿若滾雪球，過程中匯集各方的想法(Snow balling)；全組人員各自表達想法，再共同討論問題及對策(Discussion)；由成員針對情境進行實際演出，再經由討論和經驗的分享，引發成員思考問題(Role play)。

經由介紹後，我的腦海浮現〝可行性〞的問號?耽心病人是否會主動開口?耽心小團體教學的運作會淪陷在沉默的氛圍當中。事實上，在後續的課堂中，證明了我的耽憂是多慮了!

動機開啟行為改變之路

動機是引發人類行為改變的重要關鍵因素之一，因此近年來激勵會談(Motivational interviewing)，被廣泛運用在各項行為領域中。我曾涉獵過此模式的原著書籍，不得不讚賞Kavita擷取住此著作的主軸及精髓，清楚勾勒出主要的架構，帶領我們迅速瞭解此模式的運用原則。

此模式強調個人歷經行為改變的過程，容易出現抗拒行為及深陷矛盾情結，而阻礙行為的改變。所以我們總能聽到個案表示:我知道血糖控制很重要，但我就是無法克制美食的誘惑，然後會進一步駁斥我們的說法。因此為了協助個案跳脫矛盾的想法及調節其阻抗的行為，溝通技巧的應用為此模式最主要的特點，目的之一是為協助個案找出期望達成的健康目標及現存不健康行為之間的差異性，以激發其改變的動機。

三年前參加Steno研討會，我首度接觸這個模式，當時留下深刻的印象，也在日後參加衛教學會創意競賽活動時，啟發我創作的靈感。在當時，我運用課堂學到的決策權衡(Decisional balance)的策略列出使用胰島素及口服藥的優缺點來引導病人思考問題點，突顯其中的差異性，以澄清病人觀念及矛盾的想法。這樣直接指導的方式較缺乏與病人對話及討論的空間，但若以開放式問答方式進行深入訪談，對於不熟悉諮商技巧的衛教師來說，較難以勝任。此次課堂則強調運用重要性及信心量表來誘發改變性的對話，讓病人針對想要改變的行為，看著0-10分的量尺，為自己打分數，然後衛教師反問病人:為何你給自己打¬¬__分，而不是¬¬__分(較低的分數)，待病人回應後，再接下來詢問:你要怎麼做才能達到__分(更高的分數)呢?這個法則，對於想學習激勵會談技巧的衛教師來說，以此來練習OARS(Open-ended questions；Affirmative；Reflective listening；Summarize)的溝通技巧，是較容易勝任的入門管道，這也是Kavita的用意，希望我們多加練習溝通技巧以運用在後續小團體教學的實際演練及日後實務中。

令人驚艷的衛教工具

接下來由Gitte帶領我們練習運用衛教工具來進行小團體教學。這些衛教工具的特色在於多樣化的圖卡反映病人生活的經驗及想法，希望引發病人的共鳴，說出對圖片的感覺及與其他成員分享與疾病共存的經驗及感受。活動到此，大家熱絡討論卡片上的文字，拿來形容病人的感受實在相當貼切，這都是Steno團隊用心挖掘病人想法，所設計出以病人為中心的衛教工具，我相信有許多衛教師和我有相同的感受，運用這些工具的確能輔助我們進行小團體教學，開始化解我們對於小團體教學的顧慮。

自主式決策輔導(Guided Self-Determination；GSD)的省思及啟發

由於課程安排相當緊湊，雖然不見得能完全吸收課堂上的內容，但Steno團隊盡其所能講解每個部份的精華再加上同步翻譯老師的解說下，足以指引在場的衛教師運用這些原則在日後的小團體教學中。在所有課程中，當屬最後壓軸的自主式決策輔導令我感受最深刻。透過Lene的介紹，此架構由Steno團隊所發展建構，藉此提升病人的自主權、增進參與感、重建生活技巧及誘發內在動機。架構設計相當完整，衛教工具相當多樣化，分成許多步驟來進行，有一部份藉由繪圖來表達糖尿病和生命意義聯結的關係，而最主要的部分是強調以病人賦能為基礎，增進病人問題解決的能力，所以衛教工具呈現許多開放式問句，指引病人表達他們的看法、感受及找出有用的問題解決方法，由於這些步驟強調深入自我探索，相對較耗時，參與者必須參加8堂課(1小時/堂)，才算完成整個訓練程序。

我們在課堂中也演練自我探索問題解決方法，按照查驗單上的每項問句，寫出自己的想法，再與另一位成員互相討論。當時我挑選了幾個對我來說很重要的問題，例如:工作、提升自己專業能力。在寫出對工作或提升專業能力這些問題時，我的腦袋思緒很清楚，原來早就明白問題的癥結所在。接下來，我意識到應該試著從病人的角度去找一個自己感到困難，卻不夠投入的問題，於是我挑選〝尋找婚姻伴侶〞這個問題，當要寫出想法時，我的腦袋卻呈現空白狀態，這些問題我都不曾思考過，也未曾規劃過。頓時，我深刻體會出病人的立場，也許就是沒有系統的思考問題或甚至不知道如何去思考問題，而欠缺問題解決的能力。如果，照著Steno團隊所發展工具來進行，在自我探索問題解決的部份至少須完成5張表單，每張表單非常有系統列出開放式問句，比起現有的問題解決架構還要完整，雖然耗時，但卻能幫助病人架構問題解決的思考邏輯，十分值得參考及運用在實務上。

接下來，我嘗試將這個議題拋出來，看身邊的衛教師學姐會有甚麼樣的反應，沒想到在我們不夠熟稔的狀況下，學姐的反應超乎我的預期，馬上提供她的經驗供我參考，當下讓我覺得這個婚姻的議題，非常適合當作小團體討論的主題，我想應該也會引起現場已婚的與會成員熱烈討論，然後我想到只要是我周遭有婚姻經驗的同事或者親友，大家對於我未婚的議題都感到高度的興趣，經常會提供她們的意見給我。這個現象帶給我靈感，如果找出多數人都曾經歷過且高度有興趣的議題，我想這個團體中的多數成員應該都能侃侃而談。對照病人等候門診的狀況，他們嘰哩呱啦在談論一些事情，應該有很多話可講，但不會講給我們聽，這或許是礙於緊縮的衛教時間，造成我們對病人的瞭解相當有限，而難以改變病人的行為。

在此刻，我終於放下我心中的顧慮，不再耽心小團體教學可能遭遇的窘境。我想在尋求改變病人的過程中，我們也需要改變自我的態度及觀念，甚至需要具備放手一搏的勇氣，才能突破目前衛教實務的困境，為目前的困境尋找出路!

※ 推薦讀物

1. Doherty, Y., & Roberts, S. (2002). Motivational interviewing in diabetes practice. Diabet Med, 19 Suppl 3, 1-6.
2. Miller, W., & Rollnick, S.(2002). Motivational interviewing :Prepare people for change. New York: Guilford Press.
3. Rollnick, S., Miller, W., & Butler, C. C.(2008). Motivational interviewing in health care : helping patients change behavior. New York: Guilford Press.
4. Zoffmann, V., & Lauritzen, T. (2006). Guided self-determination improves life skills with type 1 diabetes and A1C in randomized controlled trial. Patient Educ Couns, 64(1-3), 78-86.
5. Zoffmann, V., & Kirkevold, M. (2011). Realizing empowerment in difficult diabetes care: a guided self-determination intervention. Qual Health Res, 22(1), 103-118.
6. Available from Steno diabetes center website,
   http://www.stenodiabetescenter.com/documents/article_page/document/health_promotion_studies.asp